分居声明
声明人资料
您的法定全名:
____________________________
您的居住地址:
____________________________
配偶的法定全名:
____________________________
配偶的居住地址:
____________________________
分居日期:
____________________________
结婚日期:
____________________________
正式声明
本人, ____________________________
居住于 ____________________________
现声明如下:
1. 本人与以下人士结婚: ____________________________
结婚日期为 ____________________________
2. 本人已决定结束与配偶的婚姻关系,并确认本人与配偶于以下日期分居: ____________________________
3. 本人无意恢复与配偶的婚姻关系,并认为双方没有合理可能恢复婚姻共同生活。
4. 本声明旨在记录本人结束婚姻关系的决定及所主张的分居日期,并参考《1975年家庭法》(联邦)第48及49条。
声明人签署
声明日期
签名
姓名
见证人(年满18岁者)
签名
姓名
居住地址
日期
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